MALİGN DERİ TÜMÖRLERİNİN TANI VE TEDAVİSİ

Malign deri tümörleri çeşitli deri lezyonları ile sıklıkla karıştırılarak uzun süre ihmal edilme potansiyeli taşıyan , değişken klinik görünümlere sahip bir grup hastalıktır. Prekürsör bir lezyon üzerinde gelişebilecekleri gibi, tamamen normal yapıda cilt üzerinde de gelişim gösterebilirler. Son yıllarda giderek önemi anlaşılan güneş ışınlarının etkisi ve ülkemizin bulunduğu coğrafi konum göz önüne alındığında erken tanı ve tedavinin önemi ortaya çıkmaktadır (1,2). Derinin genetik yapısı ve brozlaşma kapasitesi büyük önem taşımaktadır, Fitzpatrick deri tiplerini 6 gruba ayırarak incelemiş ve bu pratik sınıflama yaygın kullanıma girmiştir (3). Bu sınıflandırmaya göre en riskli grup bronzlaşmayan deri tipine sahip bireylerdir.

FITZPATRICK DERİ TİPLERİ (3)

I Her zaman yanar hiç bronzlaşmaz (Beyaz, çilli derili)
II Kolaylıkla yanar, az bronzlaşır (Beyaz derili)
III Bazen yanar, kademeli olarak bronzlaşır (Açık kahve tenli)
IV Seyrek olarak yanar, iyi bronzlaşır (Kahve tenli)
V Nadiren yanar, kolay brozlaşır (Koyu kahve tenli)
VI Hiç bir zaman yanmaz, koyu pigmente derilidir (Siyah tenli)

BAZAL HÜCRELİ KARSİNOM (BCC)

En sık görülen malign deri tümörüdür. Güneş ışınları, özellikle UVB (290-320 nm) bu etkiden sorumlu tutulmaktadır. Radyasyon, genetik faktörler ve immün supresyonun da rolü vardır. Genelde 60 yaş ve üzerindeki yaş grubunu ilgilendirir. Erkeklerde daha çok görülmekle birlikte güneş etkisinde kalan bayanlarda da oranın artmakta olduğu bildirilmektedir. Genç yaş grubunda değişik sendromlarla birlikte görülebileceği akılda tutulmalıdır (4,5,6).

TANI

Çok yavaş gelişen bir tümördür. Hastalar çoğu kez 1-2 yıllık bir anamnez verirler. Deri lezyonu % 60 olguda noduloülseratif yapıdadır. Etrafında telenjiektaziler bulunan düzgün kenarlı kabarık bir lezyondur. % 10 vakada bulunan melanin pigmenti klinik tanıda karışıklıklara yol açabilir. Süperfisyal BCC ve morpheaform (Sklerozan) BCC diğer klinik tiplerdir. Diğer pek çok deri tümöründe de olduğu gibi, tek standart bir klinik görüntü olmadığı için patolojik tanı ile klinik bulguların desteklenmesi şarttır (5).

TEDAVİ

Sendromik hastalarda ve multipl lezyonu olan (ör: yaşlı bir hastada tüm skalpi tutacak şekilde) vakalarda medikal tedaviye başvurulabilir. Bu amaçla sıklıkla 5-fluorouracil içeren pomatlar kullanılmaktadır. Özellik arzeden bu hastalar dışındaki tüm hastalarda cerrahi tedavi şarttır. Başlangıçta daha iyi ve hızlı tedavi sağlayacak izlenimi veren küretaj, koterizasyon, kriyoterapi, laser uygulamaları, radyoterapi, kimyasal asit ve benzeri irritan madde uygulamaları ciddi komplikasyonlara yol açmaktadır. Herşeyden önce patolojik spesmen destrüksiyona uğradığı için tanı kesinleştirilememektedir. Tümörün tamamen tahrip edilip edilemediği tam değerlendirilemediği için ayni bölgede bir süre sonra tümörün rekürrens adı verilen tekrarlama oranı kabul edilemeyecek oranda yüksek olmaktadır. Küçük lezyonlarda 5 mm sağlam deri sınırıyla eksizyonel biopsi, büyük lezyonlarda ise sağlam deri kenarını içerecek şekilde alınan insizyonel biopsi işlemini takiben daha geniş sınırlarla definitif cerrahi girişimin planlanması uygun olur. Literatürde yer alan çok az vaka dışında BCC lenfatik yayılım göstermediği için lenf nodu girişimlerine gerek yoktur. İyi planlanmış bir cerrahi girişim sonrasında kabul edilebilir bir skar kalacaktır. Hasta yakın takibe alınarak yeni bir deri tümörü gelişimi ve eksizyon bölgesinde rekürrens açısından periyodik olarak değerlendirilmelidir (6).

SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM (SCC)

BCC ye oranla 5-10 kat daha düşük insidansa sahiptir. Güneş ışınlarının etkisi bu tümör grubunda da birinci derecede önemli etyolojik faktör olarak gösterilmektedir. Radyasyon, genetik faktörler, çeşitli kimyasal maddeler ve immun supresyonun yanısıra kronik irritasyonun önemli rolü saptanmıştır. Eski yanık zeminlerinde, kronik ülserasyonlarda ve osteomyelit ve benzeri enfekte sinüs ağızlarında gelişebilir; bu tipine Marjolin ülser adı verilir. SCC ileri yaş gruplarında daha sıktır. Genç yaş grubunda değişik sendromlarla birlikte görülebileceği akılda tutulmalıdır (5,6).

TANI

BCC ye oranla daha hızlı bir klinik gelişim gözlenir. BCC de olduğu gibi patognomonik bir klinik görüntüsü yoktur. Değişik derecelerde nodül, plak ülserasyon görülebilir. Daha irregüler kenarlı ve daha büyük lezyonlar olarak görülebilir.

TEDAVİ

BCC ile benzer özellikler içerir. Burada farklı olarak lenfatik yayılım potansiyeli ve metastas açısından değerlendirilme zorunluluğudur. Bu özellikleri nedeniyle de SCC ler en az 1 cm.lik sağlam deri sınırıyla çıkartılmalıdırlar, büyük lezyonlarda bu sınır arttırılabilir. Özellikle 2 cm boyutu geçen SCC lezyonları bölgesel lenf nodu tutulumu ve sistemik metastas açısından değerlendirilmeli ve gereken olgularda lokal tümör eksizyonuna rejional lenf nodu diseksiyonları ve metastatik kitle eksizyonları eklenmelidir. Rekürrens BCC den daha sıktır. Cerrahiye ek olarak kemoterapi ve radyoterapi uygulanabilir (5,6).

MALİGN MELANOM (MM)

MM seyrek olarak oral kavite, nazofarinks, özofagus, vajen ve rektum mukozasından köken alabilmekle birlikte temelde deri kökenli bir tümördür. Morfolojik olarak süperfisyel yayılan, nodüler, akral lentijinöz (ekstremitelerde görülen form) ve lentigo maligna melanoma olarak dört ana formda karşımıza çıkar.
Pek çok konjenital nevüs malign melanomun klinik görüntüsüyle benzerlik gösterebilir.
Tümörün prognozunun belirlenmesinde histolojik olarak tümör hücrelerinin ulaştığı doku düzeyi (Clark sınıflandırması) ve kalınlığı (Breslow sınıflandırması) önem taşır, kalınlığın daha güvenilir bir parametre olduğu düşünülmektedir (7,8,9).
Clark Sınıflandırması (7)
I Tümör hücreleri epidermiste sınırlıdır (in situ melanom)
II Papiller dermise invazyon
III Papiller dermis tümör hücreleriyle dolmuş ancak retiküler dermis intakttır
IV Retiküler dermise invazyon gösterir
V Subkutan yağ dokuya invazyon mevcuttur

Breslow Sınıflandırması (8)
İnce tümör: 1 mm ve altı
Orta kalınlıkta tümör : 1-4 mm
Kalın tümör : 4 mm ve üzeri

Malign melanomun tedavisi cerrahi eksizyondur. 1 mm den daha ince lezyonlarda sadece 1 cm sağlam deri adası ile eksizyon yeterli görülürken, kalın lezyonlarda bu sınır 2-5 cm sağlam deri adasına çıkartılmalıdır. Yine 1 mm altındaki kalınlıklarda bölgesel lenf nodlarına herhangi bir girişim planlanmaz. Daha kalın tümörlerde eğer bölgesel lenf düğümlerinde palpabl lenf nodu yok ise sentinel lenf nodu örneklemesi uygulanır, palbabl lenf nodu saptandığında rejionel lenf nodları klasik lenf nodu diseksiyonu şeklinde çıkartılmalıdır (10). Son yıllarda gündeme gelen sentinel lenf nodu biopsisi bir veya birkaç lenf nodunun işaretlenerek çıkartılması ve tümörün bu alana ulaşmadığı hasta grubunda gereksiz lenf nodu diseksiyonundan kurtulma amaçlıdır. MM şüphesi olan kitle milimetrik dar sınırlarla çıkartıldıktan ve patolojik tanı doğrulandıktan sonra biopsi alanına radyoaktif madde ve lenf nodlarınca tutulan özel bir madde mavi boya enjekte edilir. Gama prob yardımıyla radyoaktivite tutan lenf düğümü veya düğümlerine ulaşılır. Mavi boyanın da düğümlerde saptanması işlemin güvenilirliğini arttırır. Sadece bu nodlar çıkartılarak patolojiye gönderilir ve operasyon sonlandırılır. Lenf nodu tutulumunun negatif gelmesi halinde tedavi tamamlanmış kabul edilir, ancak tümör saptanması durumunda lenf nodu diseksiyonu için hasta tekrar ameliyata alınır.
MM tümör hücrelerinin agresif biyolojik davranışı nedeniyle hasta lokal rekürrens, bölgesel lenf yolları-düğümleri çevresinde ve sistemik metastas açısından dikkatle değerlendirilmelidir. Cerrahi uygulamalara ek olarak kemoterapi ve radyoterapi uygulanabilir (11).

DİĞER MALİGN DERİ TÜMÖRLERİ

Paget hastalığı sıklıkla tek taraflı kadın meme tümörü şeklinde karşımıza çıkar. Areola kompleksinde başlayıp çevreye yayılabilir. Ekzema benzeri deri bulguları verir. Tedavisinde çoğunlukla mastektomi gereklidir. Sebase karsinoma sebase bez epitelinden gelişir. Sıklıkla göz kapaklarında yerleşim gösteren yavaş progresyonlu bir tümördür. BCC veya SCC benzeri bir yaklaşımla cerrahi eksizyon gereklidir. Lokal rekürrens sıktır. Ekrin karsinoma ekrin ter bezlerinden köken alır. Dermatofibrosarkoma protuberans lokal rekürrens potansiyeli çok yüksek bir tümördür. İlk lezyon çoğu kez yetersiz cerrahi sınırlarla eksize edilir, oysaki MM ye benzer şekilde radikal bir eksizyon gereklidir.

DERİ TÜMÖRLERİNDEN KORUNMA

Güneşten korunma: En etkin yöntem öğlen saatlerinde kapalı ortamlarda bulunmaktır. Bu her zaman mümkün olamayacağı için uygun kıyafet ve şapka giymek, 15 ve daha yüksek faktörlü koruyucu krem kullanmak gereklidir. Artifisyel bronzlaştırıcı sistemlere asla başvurulmamalıdır.
Premalign lezyonların tespiti: Aktinik keratozlar deride güneş etkisiyle gelişmiş preinvaziv SCC odaklarıdır.Lökoplakiler mukozal yüzeylerde beyaz adacıklar halinde görülür ve % 3 kadarı SCC ye dönüşebilir. Keratoakantomlar hızla büyüyen ve 4-6 ayda spontan iyileşebilen lezyonlardır, ancak malign potansiyel taşırlar. Saçlı deride bulunan sarı renkli sebase nevüslerde BCC gelişebilir.
Derinin malign tümörlerinde erken tanı ve tedavi şansını kaçırmamak son derece önemlidir. Hastaların büyük bir grubu hekime başvurmakta geç kalmakta, bir bölümü ise hekime başvurarak gereksiz ilaç tedavileriyle vakit kaybetmektedir. Çok değişik klinik formlarla karşımıza gelen bu grup hastalıklarda her türlü şüpheli lezyona vakit kaybetmeden biyopsi yapılarak tanı kesinleştirilmelidir (6).

KAYNAKLAR

1-Leffell DJ, Brash DE. Sunlight and skin cancer. Sci Am 1996; 275: 52-53.
2-Suchniak JM, Baer S, Goldberg LH. High rate of malignant transformation in hyperkeratotic actinic keratoses. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 392-394.
3-Fitzpatrick TB. The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI. Arch Dermatol 1988; 124: 869-871.
4-Hogan DJ, To T, Gran L. Risk factors for basal cell carcinoma. Int J Dermatol 1989; 28: 591-594.
5-Skidmore RA Jr, Flowers FP. Nonmelanoma skin cancer. Med Clin North Am 1998; 82: 1309-1323.
6-Barton RM. Malignant tumors of the skin. In: Mathes SJ. Plastic Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2006; 273-304.
7-Clark WH, Elder DE, Guerry D. A study of tumor progression: the precursor lesions of superficial spreading and nodular melanoma. Hum Pathol 1984; 15: 1147.
8-Breslow A. Thickness, cross-sectional areas and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma. Ann Surg 1970; 172: 902.
9-Balch CM, Murad TM, Soong SJ. A multifactorial analysis of melanoma: prognostic histopathologic features comparing Clark’s and Breslow’s staging methods. Ann Surg 1978; 188: 732.
10-Morton DL, Wen DR, Wong JH. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992; 127: 392.
11-Ariyan S. Malignant melanoma. In: Mathes SJ. Plastic Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2006; 305-34

üzerinde 03 Ekim 2012   /   Genel   /   Yorum yaz